REGIONE LAZIO - MAPPATURA AMIANTO

Dati identificativi

COGNOME  E NOME   …………………………………………………………………………

COMUNE                         …………………………………………………………………………

VIA o STRADA                …………………………………………………………………………

NUMERO DEL LOTTO ………………………………INTERNO………………………….…

Accertamento della presenza di materiali contenenti amianto

PRESENZA DI MATERIALI CONTENENTI AMIANTO?                               Sì               No

Responsabile per il controllo dei materiali contenenti amianto

COGNOME E NOME  ……………………………………………………………..……………

INDIRIZZO                   …………………………………………………………………………..

COMUNE, C.A.P. e PROV. ……………………………………………………………………..

TELEFONO/POSTA ELETTRONICA ………………………………………………………...

ESISTENZA PROGRAMMA CONTROLLO DELL’AMIANTO              Sì                 No

                                                          (Firma del dichiarante) …………………………………..